[별지 제4호서식]

K.S자재 및 국토교통부장관 인정자재 사용총괄표
순 번	품 명	규 격	수 량	K.S규격번호	제조회사	제조회사 주소	비 고

작성일시 :   19    년    월    일

작성자 :  소속(시공회사)             직위:            성명:            (서명 또는 인)

소속(감 리 자)            직위:            성명:            (서명 또는 인)