절수설비 및 절수기기 설치 확인서

○ 건축위치 :

○ 건 축 주 :                                          [연락처 :                 ]

업소명 (설치장소)	소재지	대표자	절수설비(수량)							절수기기(수량)							설치업체 (전화번호)
			대변기			소변기	수도 꼭지		샤워기	대변기			소변기	수도 꼭지		샤워기
			로탱크	세척밸브	동양식		세면용	주방용		로탱크	세척밸브	동양식		세면용	주방용
계
수도법 제15조의 규정에 의거 상기 현황과 같이 절수설비 및 절수기기를 적합하게 설치 완료하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 시공자 : 회 사 명 : 면허(등록)번호 : 대표이사 : (인) 연락처 전화 : 팩스 : 감리자 : 회 사 명 : 면허(등록)번호 : 대표이사 : (인) 연락처 전화 : 팩스 : 사용검사자(업무대행자) 회 사 명 : 면허(등록)번호 : 대표이사 : (인) 연락처 전화 : 팩스 :

※ 첨부 : 절수기기 및 절수설비 시험성적서(실용량 표시된 것), 환경표지인증서, 증빙사진.